多重耐藥菌( MDRO) 是醫(yī)院獲得性感染的主要病原菌之一，它的出現(xiàn)給醫(yī)院感控管理帶來了的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。多重耐藥菌不僅增加了治療感染的難度，還可能導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染的爆發(fā)，它可以通過醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)護(hù)人員的手、寢具、手術(shù)器械等傳播給他人，從而增加患者的死亡率和治療費(fèi)用。為了應(yīng)對這一挑戰(zhàn)，集束化措施被廣泛應(yīng)用于多重耐藥菌感染的預(yù)防和治療中。

集束化措施是由美國的衛(wèi)生醫(yī)療改善研究所（IHI）開發(fā)，一般是由多種管理措施組成。大量實(shí)踐研究證明集束化措施可改善患者預(yù)后并產(chǎn)生持續(xù)性的影響[1]。集束化措施目前在國內(nèi)已經(jīng)開始推廣，很多學(xué)者在院感防控方面也進(jìn)行了相關(guān)應(yīng)用，主要集中于預(yù)防和控制多重耐藥菌感染等方面。

1.建立和完善監(jiān)測制度

醫(yī)院感染管理科專職人員應(yīng)采用統(tǒng)一的監(jiān)測和調(diào)查方法，2008年7月印發(fā)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》提到，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開展主動監(jiān)測加強(qiáng)對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細(xì)菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，加強(qiáng)微生物實(shí)驗(yàn)室對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。

2.環(huán)境物表清潔

加強(qiáng)多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔及消毒工作，多耐患者床單元以及其高頻接觸物體表面和設(shè)備設(shè)施每日使用消毒濕巾清潔和消毒至少2次[2]。做好重點(diǎn)部門（ 如ICU、新生兒科、血液科病房、燒傷病房等）物體表面的清潔和消毒，使用“一巾一物”消毒。對醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面(如心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計(jì)算機(jī)鍵盤和鼠標(biāo)、電話、床欄桿和床頭柜、門把手等)，采用適宜的消毒劑進(jìn)行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即消毒。某兒童醫(yī)院做了一項(xiàng)研究[3]，集束化干預(yù)在 NICU 物體表面清潔消毒中的應(yīng)用效果顯著，物體表面熒光標(biāo)志物清除率由干預(yù)前的35.33% 提高到80.6%。

除此之外，醫(yī)院寢具的消毒是一個(gè)重要的衛(wèi)生問題，它們直接接觸患者的皮膚和體液，如果不及時(shí)消毒，致病菌可能會傳播給其他患者或工作人員，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。曾有這類報(bào)道，有些枕頭的內(nèi)部填充物是羽毛，被鮑曼不動桿菌污染而引發(fā)感染[4]。巴西一項(xiàng)調(diào)查顯示，51張平均使用41天的床墊，經(jīng)檢測有26張(51％)檢出耐藥菌，其中前三位的耐藥菌為：鮑曼(69.2％)、肺克 (11.5％)和銅綠(11.5％)[5]。；廣東省深圳市觀瀾人民醫(yī)院的郭強(qiáng)忠、李文郎等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，普通病房中被細(xì)菌污染的床墊已是院內(nèi)感染的重要傳染源[6]。為了解決血液、體液以及微生物對寢具內(nèi)部的污染，美國FDA要求醫(yī)用床墊應(yīng)具備防止血液和體液滲透至床墊內(nèi)部的功能，以保護(hù)床墊免受污染。使用防水功能的寢具還可直接用消毒濕巾擦拭消毒，有助于提高醫(yī)院保潔員清潔依從性。

值得我們思考的是，使用不同的清潔工具去污的效果不同，比如消毒濕濕巾在實(shí)現(xiàn)與含氯消毒液同樣的消毒效果前提下，還兼具方便性和舒適性，提高了清潔依從性[7]。

3.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生

嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》(WS/T313一2009)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，特別是在ICU、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房等多重耐藥菌醫(yī)院感染重點(diǎn)部門。配備充足的洗手設(shè)施和免洗手消毒液，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用免洗手消毒液進(jìn)行手消毒。醫(yī)務(wù)人員在接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、黏膜、血液、體液、分泌物、引流液、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套，完成診療護(hù)理操作后，要及時(shí)脫去手套并進(jìn)行手衛(wèi)生。

4.實(shí)施隔離措施

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格實(shí)施隔離措施，對確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上實(shí)施接觸隔離措施。

（1）下隔離醫(yī)囑。主治醫(yī)生對 MDRO感染患者下“多重耐藥接觸隔離”醫(yī)囑。落實(shí)床旁隔離。
（2）盡量選擇單間隔離,也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下患者安置在同一病房。
（3）懸掛隔離標(biāo)識。如床旁懸掛隔離標(biāo)識、病歷牌粘貼藍(lán)色隔離標(biāo)識、患者腕帶粘貼藍(lán)色隔離標(biāo)識。
（4）床旁操作穿隔離衣。實(shí)施可能引發(fā)血液、體液、分泌物或排泄物噴濺的操作時(shí)應(yīng)穿隔離衣。

5.教育及培訓(xùn)

患者教育：向患者普及正確使用抗生素的知識，強(qiáng)調(diào)按照醫(yī)生開具的藥方完成用藥療程，避免擅自中斷或過早停藥。如果患者對抗生素的副作用感到不適，應(yīng)該及時(shí)告知醫(yī)生，而不是自行停藥。
保潔員培訓(xùn)：保潔員是醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境清潔消毒的主要執(zhí)行者，是控制醫(yī)院感染的重要組成部分。但由于目前保潔人員往往文化水平較低，且缺乏基本的醫(yī)學(xué)知識，因此對保潔員的強(qiáng)化培訓(xùn)至關(guān)重要。開展崗前培訓(xùn)時(shí)，應(yīng)有知識和操作相應(yīng)考核，考核合格后再上崗，對不合格者進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)。保潔員必須了解有關(guān)區(qū)域的劃分，同時(shí)明白各區(qū)清潔工具要嚴(yán)格區(qū)分，固定放置，不得交叉使用；正確掌握清潔的程序及方法，掌握消毒、隔離基本方法；嚴(yán)格依法處理醫(yī)療廢棄物，嚴(yán)禁保潔員私自處理或販賣醫(yī)療廢物。

醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)：定期在臨床科室內(nèi)組織現(xiàn)場培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制認(rèn)識，強(qiáng)化多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，分享最新研究進(jìn)展等。

耐藥菌的傳播對人類健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。因此，建立和完善監(jiān)測制度、做好環(huán)境物表清潔、加強(qiáng)手衛(wèi)生、實(shí)施隔離措施以及實(shí)施教育培訓(xùn)都是預(yù)防醫(yī)院感染傳播的重要手段。同時(shí)，伽瑪也在全球范圍內(nèi)發(fā)起了“間隔清潔 讓感控更可控”的宣傳活動，這些重要的感控時(shí)刻、我們采取的每一項(xiàng)行動都會對患者、醫(yī)護(hù)人員和社會的安全產(chǎn)生重大影響。讓我們一同行動，共同抵御細(xì)菌的耐藥！

 

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