摘自中疾控傳防發(fā)〔2015〕184號(hào)附件《諾如病毒感染暴發(fā)調(diào)查和預(yù)防控制技術(shù)指南（2015版）》Guidelines on Outbreak Investigation, Prevention and Control of Norovirus Infection (2015)

臨床特征

（一）潛伏期

諾如病毒的潛伏期相對(duì)較短，通常12-48小時(shí)。瑞典曾對(duì)一起食源性傳播引起的涉及30家托幼機(jī)構(gòu)和學(xué)齡兒童托管機(jī)構(gòu)的暴發(fā)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，潛伏期中位數(shù)為34小時(shí)（范圍：2-61小時(shí)）[25]。一篇系統(tǒng)綜述總結(jié)了GI和GII基因群諾如病毒的潛伏期，其中位數(shù)分別為1.1天 (95% CI：1.1-1.2天)和1.2天(95%CI：1.1-1.2 天)，不同基因群的潛伏期沒(méi)有顯著差異[26]。

（二）輕癥病例臨床表現(xiàn)

諾如病毒感染發(fā)病以輕癥為主，最常見(jiàn)癥狀是腹瀉和嘔吐，其次為惡心、腹痛、頭痛、發(fā)熱、畏寒和肌肉酸痛等[25,27-31]。有兩項(xiàng)研究對(duì)不同年齡組病例的腹瀉和嘔吐癥狀進(jìn)行比較[25,31]。其中一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)成人中腹瀉更常見(jiàn)（72% VS 52%），而兒童比成人更容易出現(xiàn)嘔吐（81% VS 64%）[25]；而另一項(xiàng)研究顯示，<1歲嬰幼兒（95%）和≥12歲組（91%）出現(xiàn)腹瀉的比例高于1–4歲（84%）和5-11歲組（74%），而5-11歲組出現(xiàn)嘔吐的比例最高（95%），其次分別是≥12歲組（82%）、1–4歲（75%）和<1歲嬰幼兒（59%）[31]。

諾如病毒感染病例的病程通常較短，癥狀持續(xù)時(shí)間平均為2-3天[25.27-30]，但高齡人群和伴有基礎(chǔ)性疾病患者恢復(fù)較慢。研究結(jié)果顯示，40%的85歲以上老年人在發(fā)病4天后仍有癥狀[25]，免疫抑制病人平均病程為7天[32]。然而，荷蘭一項(xiàng)基于社區(qū)的前瞻性隨訪研究對(duì)諾如病毒感染的自然史進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)病程中位數(shù)為5天，且年齡越小病程越長(zhǎng)，其病程明顯高于其他研究結(jié)果，可能與循環(huán)的諾如病毒毒株和研究設(shè)計(jì)不同有關(guān)。該研究還發(fā)現(xiàn)多數(shù)病例僅在病程第一天出現(xiàn)惡心、嘔吐和發(fā)熱，而腹瀉持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng) [31]。

（三）重癥臨床表現(xiàn)和相關(guān)危險(xiǎn)因素

盡管諾如病毒感染主要表現(xiàn)為自限性疾病，但少數(shù)病例仍會(huì)發(fā)展成重癥，甚至死亡。一篇系統(tǒng)綜述對(duì)843起諾如病毒暴發(fā)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，住院和死亡病例的比例分別為0.54% 和0.06%，并利用poisson回歸模型分析住院、死亡與暴發(fā)環(huán)境（醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)）、病毒株和傳播途徑的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)GII.4基因型諾如病毒引起的暴發(fā)中住院和死亡比例更高，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)暴發(fā)出現(xiàn)死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高[33]。

重癥或死亡病例通常發(fā)生于高齡老人和低齡兒童。1999-2007年，諾如病毒感染暴發(fā)與荷蘭85歲以上老年人超額死亡顯著相關(guān)，期間恰好出現(xiàn)了諾如病毒新變異株，此年齡組老年人中諾如病毒相關(guān)死亡占全死因的0.5% [34]。2001-2006年，在英格蘭和威爾士≥65歲的人群中，諾如病毒感染占感染性腸道疾病所致死亡的20%（95%CI:13.3%-26.8%）[35]。2008-2009年，北歐地區(qū)82例社區(qū)獲得性諾如病毒感染發(fā)病者（年齡中位數(shù)77歲）在一個(gè)月內(nèi)死亡的比例高達(dá)7%[36]。而新生兒感染諾如病毒后，除出現(xiàn)與其他年齡組兒童同樣的癥狀和體征外，還可能發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[37-40]，如有報(bào)道1998年1月費(fèi)城一家醫(yī)院的新生兒ICU中8名早產(chǎn)兒（平均胎齡28周）于出生后第5至38天內(nèi)出現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎，其中2例死亡，6名早產(chǎn)兒的糞便標(biāo)本中諾如病毒陽(yáng)性[38]。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎主要累及小腸，但有一篇報(bào)道，3名早產(chǎn)新生兒僅出現(xiàn)結(jié)腸缺血，沒(méi)有小腸病變[2] 。健康人感染諾如病毒后偶爾也會(huì)發(fā)展為重癥。2002年5月13日至19日，駐阿富汗英國(guó)軍人中諾如病毒暴發(fā)，29人患病，最先發(fā)病的3名患者不僅出現(xiàn)胃腸道癥狀及發(fā)熱，同時(shí)還伴有頭痛、頸強(qiáng)直、畏光以及反應(yīng)遲鈍，其中一名患者出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血，另兩名患者需要呼吸機(jī)輔助支持[29]。

（四）隱性感染

根據(jù)已有文獻(xiàn)報(bào)道，隱性感染的研究設(shè)計(jì)包括志愿者人體試驗(yàn)[41]、橫斷面調(diào)查[42-49]和隨訪研究[50,51]。50名志愿者人體試驗(yàn)中，41人（82%）感染了諾如病毒，其中32%表現(xiàn)為無(wú)癥狀感染[41]。

幾項(xiàng)橫斷面調(diào)查對(duì)5歲以下兒童的隱性感染比例進(jìn)行研究，研究對(duì)象主要來(lái)自社區(qū)中抽取的健康兒童[42-45]，少數(shù)研究選自在醫(yī)院就診的無(wú)胃腸炎表現(xiàn)的患病兒童[46,47]。研究結(jié)果顯示隱性感染比例相差較大：英國(guó)一項(xiàng)大型研究（2205人）[42]和布基納法索研究[43]發(fā)現(xiàn)隱性感染比例超過(guò)24%，尼加拉瓜、法國(guó)等研究在8%-11.7%[1,44-45]，而我國(guó)和越南的研究?jī)H為2.7-2.8%[46-47]。但健康兒童和非急性胃腸炎患病兒童的隱性感染比例沒(méi)有明顯差異。研究結(jié)果差異較大可能與研究時(shí)間不同等因素有關(guān)。有研究顯示，諾如病毒流行季節(jié)的隱性感染比例明顯高于非流行季節(jié)[42]。少數(shù)幾項(xiàng)研究對(duì)5歲以上人群的隱性感染比例進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果在1.0-12%[1,42,48,49]，其中有兩項(xiàng)專(zhuān)門(mén)針對(duì)食品從業(yè)人員的調(diào)查，其隱性感染比例為1.0-3.7%[48,49]。

巴西于2009年10月-2011年10月期間對(duì)一所托幼機(jī)構(gòu)進(jìn)行了兩年隨訪，期間諾如病毒隱性感染比例為37.5%[50]，而墨西哥的一項(xiàng)研究對(duì)6-22月齡的兒童隨訪三個(gè)月，49.2%的兒童出現(xiàn)了隱性感染[51]。

流行病學(xué)特征

（一）疾病負(fù)擔(dān)

諾如病毒疾病負(fù)擔(dān)主要有三種估計(jì)方法：①通過(guò)建立基于人群和基于病原監(jiān)測(cè)的全國(guó)性監(jiān)測(cè)系統(tǒng)或有代表性的哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，直接計(jì)算諾如病毒每年引起的病例數(shù)、住院數(shù)、重癥數(shù)和死亡數(shù)等指標(biāo)；②根據(jù)急性胃腸炎的整體疾病負(fù)擔(dān)和不同嚴(yán)重程度急性胃腸炎的病原構(gòu)成，外推諾如病毒感染急性胃腸炎的疾病負(fù)擔(dān)；③利用回歸模型進(jìn)行估計(jì)[52]。目前，直接而準(zhǔn)確評(píng)估諾如病毒疾病負(fù)擔(dān)還存在較大困難，主要原因在于：①全球絕大多數(shù)國(guó)家沒(méi)有基于諾如病毒個(gè)案病例的全國(guó)性監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；②沒(méi)有適用于臨床的敏感快速的檢測(cè)方法；③多數(shù)急性胃腸炎病人沒(méi)有就醫(yī)，且就醫(yī)病例中僅少量病人采集了標(biāo)本進(jìn)行病原檢測(cè)。

盡管如此，近些年來(lái)，諾如病毒引發(fā)的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題已越來(lái)越受到國(guó)際科學(xué)界的關(guān)注?；趯?duì)急性胃腸炎就診患者中病原構(gòu)成的認(rèn)識(shí)和對(duì)暴發(fā)疫情的分析，可間接反映諾如病毒的嚴(yán)重疾病負(fù)擔(dān)。例如，2014年發(fā)表的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和Meta分析，納入了48個(gè)國(guó)家報(bào)道的175篇文獻(xiàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1/5的急性胃腸炎病例是由諾如病毒感染引起，在社區(qū)病例、門(mén)診和住院病例中所占比例分別是24%、20%和17%[1]。我國(guó)的研究也發(fā)現(xiàn)，兒科門(mén)診和住院病人中諾如病毒感染的比例與全球水平相似（26%）[53]。諾如病毒也是急性胃腸炎暴發(fā)疫情的主要病原體。美國(guó)和歐洲50%以上的急性胃腸炎暴發(fā)由諾如病毒所致（范圍：36%–59%）[54]。2012年以來(lái)，諾如病毒已成為我國(guó)其他感染性腹瀉病暴發(fā)的優(yōu)勢(shì)病原體（60%-96%），尤其自2014年冬季起，諾如病毒感染暴發(fā)疫情大幅增加，2015年1月1日——11月15日通過(guò)突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理系統(tǒng)已報(bào)告88起，顯著高于歷年水平，主要發(fā)生在中、小學(xué)校。

現(xiàn)階段，僅有少量文獻(xiàn)測(cè)算了諾如病毒感染每年引起的病例數(shù)、住院數(shù)和死亡數(shù)等疾病負(fù)擔(dān)指標(biāo)。世界衛(wèi)生組織估計(jì)全球每年因諾如病毒感染死亡的人數(shù)約3.5萬(wàn)人[55]。美國(guó)每年約有1900-2100萬(wàn)諾如病毒胃腸炎病例，其中170-190萬(wàn)病例醫(yī)院門(mén)診就診，40萬(wàn)急診就診，5.6-7.1萬(wàn)住院治療，570-800人死亡[52]。英國(guó)于2008年4月至2009年10月開(kāi)展了一項(xiàng)基于社區(qū)的隊(duì)列研究，諾如病毒急性胃腸炎的發(fā)病率為47/1000人年，就診率為2.1/1000人年，相當(dāng)于每年300萬(wàn)病例和13萬(wàn)次全科醫(yī)生就診[56]。我國(guó)至今尚未有關(guān)于諾如病毒疾病負(fù)擔(dān)的相關(guān)報(bào)道。

（二）傳播途徑

諾如病毒傳播途徑包括人傳人、經(jīng)食物和經(jīng)水傳播[54]。人傳人可通過(guò)糞口途徑（包括攝入糞便或嘔吐物產(chǎn)生的氣溶膠）、或間接接觸被排泄物污染的環(huán)境而傳播。食源性傳播是通過(guò)食用被諾如病毒污染的食物進(jìn)行傳播，污染環(huán)節(jié)可出現(xiàn)在感染諾如病毒的餐飲從業(yè)人員在備餐和供餐中污染食物，也可出現(xiàn)食物在生產(chǎn)、運(yùn)輸和分發(fā)過(guò)程中被含有諾如病毒的人類(lèi)排泄物或其它物質(zhì)（如水等）所污染。牡蠣等貝類(lèi)海產(chǎn)品和生食的蔬果類(lèi)是引起暴發(fā)的常見(jiàn)食品。經(jīng)水傳播可由桶裝水、市政供水、井水等其他飲用水源被污染所致。一起暴發(fā)中可能存在多種傳播途徑。例如，食物暴露引起的點(diǎn)源暴發(fā)常會(huì)導(dǎo)致在一個(gè)機(jī)構(gòu)或社區(qū)內(nèi)出現(xiàn)續(xù)發(fā)的人與人之間傳播。

（三）季節(jié)性

諾如病毒具有明顯的季節(jié)性，人們常把它稱(chēng)為“冬季嘔吐病”。根據(jù)2013年發(fā)表的系統(tǒng)綜述，全球52.7%的病例和41.2%的暴發(fā)發(fā)生在冬季（北半球是12月-次年2月，南半球是6-8月），78.9% 的病例和71.0%的暴發(fā)出現(xiàn)在涼爽的季節(jié)（北半球是10月-次年3月，南半球是4-9月）[57]。

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