要點(diǎn)

清潔消毒效果的監(jiān)測(cè)是清潔過程的組成部分；

清潔消毒監(jiān)測(cè)的目的是改善和維持工作表現(xiàn)；

目測(cè)評(píng)估物品表面的外觀是否清潔，可能無法正確反映與微生物污染程度；

環(huán)境表面微生物培養(yǎng)可用于監(jiān)測(cè)微生物水平，通常用于爆發(fā)時(shí)調(diào)查；

熒光標(biāo)記物和三磷酸腺苷生物發(fā)光法可用于清潔評(píng)價(jià)。

環(huán)境清潔第三部分:清潔消毒監(jiān)測(cè)

作者：Jonathan Otter是皇家理工學(xué)院流行病學(xué)家(感染預(yù)防和控制)國(guó)立衛(wèi)生研究院名譽(yù)高級(jí)講師；研究衛(wèi)生研究和衛(wèi)生防護(hù)領(lǐng)域，倫敦皇家理工學(xué)院院感與抗生素耐藥研究所; Tracey Galletly是英國(guó)國(guó)家醫(yī)療體系的感染預(yù)防和控制的首席護(hù)士。

摘要：本文是我們論述醫(yī)院環(huán)境清潔重要性三部分系列的最后一篇文章，探討清潔消毒監(jiān)測(cè)方法以確保病人的安全。它概述了不同的監(jiān)測(cè)方法并介紹了如何在實(shí)際中應(yīng)用，以提高清潔質(zhì)量并造?；颊摺?/span>

引用：Otter J, Galletly T (2018) Environmental decontamination 3: auditing cleaning and disinfection. Nursing Times [online]; 114: 9, 25-28.

醫(yī)院中清潔和消毒效果監(jiān)測(cè)是去污過程的組成部分(圖1)。監(jiān)測(cè)可以系統(tǒng)地評(píng)價(jià)、評(píng)估和改進(jìn)病人護(hù)理。在醫(yī)院去污的背景下，監(jiān)測(cè)意味著選擇合適的方法收集監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，并開發(fā)有效地為執(zhí)行清潔和消毒的人員創(chuàng)建反饋回路從而改進(jìn)工作流程的方法。

監(jiān)測(cè)方法

目測(cè)評(píng)估

目測(cè)評(píng)估是醫(yī)院清潔和消毒最常用的監(jiān)測(cè)方法，它需要一份評(píng)估某些項(xiàng)目表面外觀的標(biāo)準(zhǔn)清單(Mulvey, 2011;Griffith等，2000)。雖然目測(cè)清潔至關(guān)重要，但目測(cè)評(píng)估可能是一種錯(cuò)誤的醫(yī)院清潔監(jiān)測(cè)方法，因?yàn)樗灰欢ㄅc微生物污染相關(guān)(Griffith et al, 2007)。目測(cè)評(píng)估監(jiān)測(cè)方案最好的實(shí)例是國(guó)家病人安全機(jī)構(gòu)執(zhí)行的《國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)清潔規(guī)范:建立和衡量績(jī)效結(jié)果的框架》 (NPSA, 2007)。本框架旨在與其他報(bào)告一起閱讀，包括:

英國(guó)國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)(NPSA)的《NHS清潔手冊(cè)》(目前正在審查中)，該手冊(cè)提供了適用于醫(yī)療設(shè)施的清潔程序和實(shí)踐的詳細(xì)信息;

《護(hù)士長(zhǎng)章程:清潔醫(yī)院行動(dòng)計(jì)劃》(Jones, 2004)，擴(kuò)大了護(hù)士在為醫(yī)院創(chuàng)造和維護(hù)清潔安全環(huán)境方面的作用。

上述文件為維護(hù)醫(yī)院環(huán)境清潔提供支持以促進(jìn)預(yù)防感染和控制感染，這是《衛(wèi)生和社會(huì)保健法》(2008)的要求。

國(guó)家規(guī)范包括醫(yī)療設(shè)施的可視化評(píng)估監(jiān)測(cè)計(jì)劃(NPSA, 2007)。

醫(yī)院中清潔和消毒效果監(jiān)測(cè)是去污過程的組成部分(圖1)。監(jiān)測(cè)可以系統(tǒng)地評(píng)價(jià)、評(píng)估和改進(jìn)病人護(hù)理。在醫(yī)院去污的背景下，監(jiān)測(cè)意味著選擇合適的方法收集監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，并開發(fā)有效地為執(zhí)行清潔和消毒的人員創(chuàng)建反饋回路從而改進(jìn)工作流程的方法。

上述規(guī)范在臨床和非臨床領(lǐng)域?qū)ㄔO(shè)備、固定裝置、配件和建筑物在內(nèi)的49個(gè)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目制訂成為一個(gè)滾動(dòng)監(jiān)測(cè)方案，這些項(xiàng)目按危險(xiǎn)程度分為:

極高的風(fēng)險(xiǎn)——例如，重癥監(jiān)護(hù)病房;

高風(fēng)險(xiǎn)-例如，住院病房;

重大風(fēng)險(xiǎn)——例如，門診部和化驗(yàn)室;

低風(fēng)險(xiǎn)——例如，行政部門。

每項(xiàng)審核項(xiàng)目均采用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分;分?jǐn)?shù)以百分比的形式表示，可以在不同的級(jí)別查看—例如，醫(yī)院或病房。這些百分比可用于醫(yī)院清潔的量化績(jī)效管理過程。感染預(yù)防和控制小組還可以使用監(jiān)測(cè)工具對(duì)疫情或群集進(jìn)行特別監(jiān)測(cè)。

微生物培養(yǎng)

微生物表面培養(yǎng)可用于監(jiān)測(cè)表面細(xì)菌(和其他微生物)的水平，以提供醫(yī)院清潔和消毒的監(jiān)測(cè)措施。有幾種不同的取樣方法可供選擇——通常使用拭子或接觸板(壓在瓊脂板表面上，然后培養(yǎng)細(xì)菌)。這些方法提供了對(duì)表面細(xì)菌的半定量(病原體存在與否)或定量(需氧菌群計(jì)數(shù))評(píng)估。有人已經(jīng)提出了好氧菌落計(jì)數(shù)(<2.5菌落形成單位[CFU]/cm2)和特異性指示生物(<1CFU/cm2)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(Mulvey et al .， 2011;馬利克等，2003)。

雖然微生物培養(yǎng)被用于對(duì)食品生產(chǎn)和制藥等部門的表面衛(wèi)生進(jìn)行常規(guī)評(píng)估，但成本和實(shí)用性意味著微生物培養(yǎng)通常只用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疫情調(diào)查或研究目的。

過程評(píng)估工具

熒光標(biāo)記法和三磷酸腺苷(ATP)生物發(fā)光法可作為過程評(píng)價(jià)工具。

熒光材料可以以凝膠、粉末或乳液的形式應(yīng)用于表面;清潔后用紫外光對(duì)其去除率進(jìn)行評(píng)估(圖2)。去除率用于評(píng)估清潔性能。在一些研究中，熒光點(diǎn)的去除與微生物的去除有關(guān)，如Munoz-Price等(2012)和Car-ling等(2008)的研究。Carling等人(2008)使用該方法證明，在實(shí)施教育干預(yù)之前，房間中表面被清潔的比例小于50%。

ATP是所有活細(xì)胞的“能量貨幣”。表面可以用棉簽采樣ATP，手持傳感器可以通過生物熒光反應(yīng)實(shí)時(shí)定量測(cè)量表面的ATP。ATP是用相對(duì)發(fā)光單位(RLUs)來測(cè)量的——RLU值越高，ATP的水平就越高。一些質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)被設(shè)定為RLU閾值，范圍從100-500 (Boyce et al, 2011;Mulvey等人，2011)。RLU值與微生物污染之間沒有直接的相關(guān)性，但“清潔失敗”(由需氧菌群計(jì)數(shù)決定)和ATP確實(shí)相關(guān);這些位點(diǎn)通常是靠近患者環(huán)境的接觸點(diǎn)，例如床欄和呼叫按鈕(Boyce et al, 2011;Mulvey等人，2011)。

清潔前需要使用熒光標(biāo)記，清潔后檢查是否清除，而ATP生物發(fā)光法可以用來比較清潔前后的RLU水平，或簡(jiǎn)單地評(píng)估清潔后的效果。盡管這兩種方法都可以作為有效的工具及推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)，但熒光標(biāo)記法為清潔人員提供了強(qiáng)大的視覺提示，而且更節(jié)省成本(Dramowski et al .， 2016)。

尋找最佳監(jiān)測(cè)方法

表1比較了可用于監(jiān)測(cè)醫(yī)療環(huán)境中的清潔消毒的各種方法。最有效的方法是多種監(jiān)測(cè)方法共同使用。必須進(jìn)行目測(cè)評(píng)估，以確保醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備干凈，病人、訪客和工作人員都能接受。其他工具- -包括熒光標(biāo)記法/ATP生物發(fā)光法，有時(shí)還包括微生物培養(yǎng)法- -用于補(bǔ)充目測(cè)評(píng)估，特別是高風(fēng)險(xiǎn)病原體患者出院后進(jìn)行清潔或消毒。

執(zhí)行監(jiān)測(cè)

醫(yī)療設(shè)施的清潔和消毒是一個(gè)多專業(yè)的過程，應(yīng)該有多個(gè)工作人員小組(包括護(hù)理人員)參與收集監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。

建議護(hù)理人員與清潔人員定期進(jìn)行目視評(píng)估，由高級(jí)管理人員參與審核。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)收集也為病人和公眾代表提供了參與的機(jī)會(huì)。例如，由患者主導(dǎo)的護(hù)理環(huán)境評(píng)估計(jì)劃 (PLACE) 涉及患者和患者代表與病房工作人員一起收集醫(yī)療環(huán)境相關(guān)一系列指標(biāo)(包括清潔程度)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。由來自外部組織的專家參與的同行監(jiān)測(cè)，由他們觀察和監(jiān)測(cè)清潔實(shí)踐，也是可以提高清潔標(biāo)準(zhǔn)的有效方法。清潔過程評(píng)估工具可由護(hù)理人員、清潔主管或其他工作人員如感染預(yù)防和控制人員使用。微生物表面培養(yǎng)物的收集和解釋應(yīng)由感染預(yù)防和控制小組的成員或微生物專家進(jìn)行。

監(jiān)測(cè)方案所包括的項(xiàng)目應(yīng)包括下列各項(xiàng):

靠近患者環(huán)境的高頻接觸物品(圖3);

固定設(shè)備及配件;

家具;

一般表面(如地板)。

包括病房護(hù)士和護(hù)理管理者在內(nèi)的專業(yè)群體參與選擇監(jiān)測(cè)流程中包含的項(xiàng)目是至關(guān)重要的。審核數(shù)據(jù)收集的頻率將視當(dāng)?shù)氐那鍧嵰?guī)格而定;一般而言，雙方應(yīng)每月定期進(jìn)行目測(cè)評(píng)估。清潔過程評(píng)估的工具可以被:

納入定期監(jiān)測(cè)計(jì)劃;

定期作為直觀教具使用，提高員工培訓(xùn)質(zhì)量;

偶爾用于支持特定活動(dòng)，例如疫情調(diào)查。

監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)應(yīng)以易于理解的格式呈現(xiàn)和共享;可能要求它以不同的方式呈現(xiàn)給不同的工作人員組。將數(shù)據(jù)有效呈現(xiàn)給執(zhí)行監(jiān)測(cè)的任務(wù)的人員至關(guān)重要。使用各種支持監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)收集、分析和共享的移動(dòng)監(jiān)測(cè)設(shè)備，可以節(jié)省時(shí)間、提高數(shù)據(jù)的質(zhì)量并易于解釋。

使用監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)來推動(dòng)改善

醫(yī)院清潔消毒監(jiān)測(cè)的最終目標(biāo)是提高績(jī)效并維持這些改善。目標(biāo)是使用監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)來驅(qū)動(dòng)并保持改善的重要部分。它們應(yīng)該是現(xiàn)實(shí)的、可實(shí)現(xiàn)的，但具有挑戰(zhàn)性，并由多專業(yè)團(tuán)隊(duì)定期審查，以確保它們符合目標(biāo)。雖然NPSA在其國(guó)家規(guī)范中沒有建議清潔的目標(biāo)水平(NPSA, 2007)，但在可視化評(píng)估監(jiān)測(cè)計(jì)劃計(jì)劃中，針對(duì)不同的風(fēng)險(xiǎn)類別領(lǐng)域，建議了以下目標(biāo)百分比:

非常高:98%;

高:95%;

重要:85%;

低:75%。

為了推動(dòng)改善，使用監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的最佳方法是建立一種有說服力的改進(jìn)的文化，以便對(duì)現(xiàn)實(shí)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估，并將其用于需要支持的領(lǐng)域的重點(diǎn)改進(jìn)?？?提供了一個(gè)示例，說明如何使用監(jiān)測(cè)來推動(dòng)護(hù)士負(fù)責(zé)清潔的項(xiàng)目的清潔和消毒工作的改進(jìn)。

框1：使用數(shù)據(jù)來驅(qū)動(dòng)改進(jìn)

每月例行目測(cè)評(píng)估的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明，一些病房的靜脈注射支架的清潔存在問題；

監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)被反饋給高級(jí)護(hù)理人員，他們向病房工作人員詢問為什么靜脈注射支架沒有得到妥善清潔；

病房護(hù)士解釋說，大家對(duì)誰(shuí)負(fù)責(zé)清潔這些物品感到困惑，一些護(hù)理人員認(rèn)為是病房清潔工負(fù)責(zé)清潔這些物品；

高級(jí)護(hù)理人員與設(shè)施人員、保潔人員和病房護(hù)士共同努力，提高對(duì)保潔職責(zé)的理解。

表1

改善患者治療

臨床研究的證據(jù)表明，使用監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)可以提高醫(yī)院的清潔標(biāo)準(zhǔn)，并轉(zhuǎn)化為改善患者的預(yù)后(Hayden et al .， 2006)。本系列文章第1部分引用的證據(jù)表明，進(jìn)入前一位感染或定植的住院患者的房間會(huì)增加患者感染同類病原體的風(fēng)險(xiǎn)，而病原體可能會(huì)持續(xù)導(dǎo)致感染。Datta等人(2011)發(fā)現(xiàn)，改進(jìn)的清潔方法和教育、結(jié)合熒光標(biāo)記法的監(jiān)測(cè)的應(yīng)用，使得在先前MRSA患者病房?jī)?nèi)住院不再面臨更高的風(fēng)險(xiǎn)。

總結(jié)

對(duì)醫(yī)院清潔消毒進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè)應(yīng)成為清潔過程的一個(gè)組成部分。就像清潔過程的所有方面一樣，監(jiān)測(cè)應(yīng)該是多專業(yè)結(jié)合并依賴護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)。應(yīng)采用各種監(jiān)測(cè)方法組合制定臨床可知曉且可持續(xù)的監(jiān)測(cè)計(jì)劃，包括目測(cè)檢查、熒光標(biāo)記法和ATP生物發(fā)光法等過程評(píng)估工具，以及必要時(shí)的微生物培養(yǎng)。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)應(yīng)該通過有說服力的方法來提高有效性，其已經(jīng)證明可以改善患者的治療。護(hù)士應(yīng)了解在其工作領(lǐng)域內(nèi)所進(jìn)行的監(jiān)測(cè)，并了解監(jiān)測(cè)結(jié)果和后續(xù)必要的任何措施。

喬納森·奧特(Jonathan Otter)是GAMA Healthcare的顧問，也是輝瑞制藥(Pfizer)的前顧問。

引用

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《護(hù)理時(shí)報(bào)》【在線】2018年9月27日/第114卷第9期

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Clinell 伽瑪熒光檢測(cè)套裝

為培訓(xùn)醫(yī)院人員有關(guān)高頻接觸物體表面知識(shí)而專門設(shè)計(jì)，是感控部門對(duì)環(huán)境清潔質(zhì)量的監(jiān)測(cè)及教育的有效工具。

使用方法

用熒光筆作一個(gè)5～10毫米的圓形標(biāo)記在以下高頻接觸物體表面。只標(biāo)記于光滑無孔的物體表面。

1.準(zhǔn)備階段

選擇一個(gè)需要進(jìn)行清潔的病房。在清潔前使用熒光筆對(duì)若干個(gè)接觸物表進(jìn)行預(yù)標(biāo)記。我們依據(jù)部分容易被忽略清潔的接觸物表提供了一些標(biāo)記建議。需要記錄好在哪些物表進(jìn)行了標(biāo)記。（Clinell·伽瑪熒光監(jiān)測(cè)應(yīng)用程序可以協(xié)助這一步）

2.清潔階段

3-4. 評(píng)估階段

當(dāng)房間清潔完畢后，帶同組員進(jìn)入房間并用紫外線手電筒照射預(yù)標(biāo)記區(qū)域。若出現(xiàn)明顯標(biāo)記或未被觸碰的圓形標(biāo)記則證明該區(qū)域沒有被徹底清潔。