手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)護(hù)人員安全最重要、最簡單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施。但是在日常診療工作中，醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性依然不容樂觀，如何提高日常醫(yī)療工作中的手衛(wèi)生依從性，是世界性難題。我國的感控專家與感控專職人員，一直在努力探索適合我國國情的手衛(wèi)生策略。此文旨在從基礎(chǔ)的角度，讓更多的醫(yī)務(wù)人員再一次提高對手衛(wèi)生重要性的認(rèn)知并做出正確的選擇。

一、 對于醫(yī)務(wù)人員手部污染的問題，我們要了解什么？

1938 年 Price 介紹了兩類生長于皮膚表面的微生物，尤其是手部皮膚上的微生物。

• 第一類自然生長在表皮角質(zhì)層內(nèi)，構(gòu)成了“常居菌”。 其主要由葡萄球菌、棒狀桿菌和丙酸桿菌構(gòu)成，但也包括一些球菌和微球菌。 常住菌群有雙重保護(hù)的作用：一方面可以防止外源微生物侵入，另一方面有助于保持這一生態(tài)環(huán)境的營養(yǎng)平衡。常居菌一般不會(huì)引發(fā)感染，除非有特殊情況–比如被引入至無菌解剖區(qū)域（如外科手術(shù)過程中）。
• 第二類生長在表皮層內(nèi)，又稱為“暫居菌”，因?yàn)榻M成菌群的微生物僅短暫停留。當(dāng)醫(yī)護(hù)人員手部直接接觸到患者皮膚或其周圍環(huán)境時(shí)就會(huì)被暫居菌污染。暫居菌以來自于病患本身，也可來自于污染的環(huán)境或醫(yī)護(hù)人員或其他人員， 暫居菌比常居菌更容易引發(fā)感染。

有一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究了護(hù)理人員與被需氧革蘭氏陰性桿菌感染的患者腹股溝皮膚接觸至少 15 秒后手部的污染情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn) 46%到 96%的測試中在護(hù)理人員手部發(fā)現(xiàn)了革蘭氏陰性桿菌。除了此項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究外，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理活動(dòng)中手部污染的其它研究都屬于流行病學(xué)調(diào)查研究或觀察性研究 。

這些研究表明，醫(yī)護(hù)人員不僅僅會(huì)在從事被認(rèn)為是“臟”的護(hù)理活動(dòng)（呼吸道護(hù)理、傷口護(hù)理、排泄物處理、體液及分泌物處理、被污染的器材）時(shí)沾染微生物，在一般被認(rèn)為是“清潔”的護(hù)理活動(dòng)—比如一些常規(guī)性的護(hù)理（整理床鋪、測量血壓、操作已清洗過的器材等）或社交生活（握手）過程中也會(huì)沾染微生物。在這些研究中發(fā)現(xiàn)了不同的細(xì)菌種類（金黃色葡萄球菌，革蘭氏陰性腸桿菌等）。

另外，相關(guān)文獻(xiàn)還記載了為多重耐藥細(xì)菌（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）、艱難梭菌或病毒（呼吸道合胞病毒）的患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)手部被污染的情況，即便不護(hù)理患者，但當(dāng)醫(yī)護(hù)人員接觸此類患者所處的周圍環(huán)境后也會(huì)發(fā)生手部污染，其中包括佩戴手套的情況。

二、手部污染和交叉污染之間有無聯(lián)系？

回答這一問題，首先要考慮微生物在被污染手部的存活問題，已經(jīng)有多項(xiàng)研究討論了此問題，這些研究也評(píng)估了微生物在手部的存活時(shí)間：根據(jù)微生物種類，存活時(shí)間從幾分鐘到 1 小時(shí)不等（大腸埃希氏菌、糞腸球菌、輪狀病毒、副流感病毒） ，在一些條件下甚至能存活幾個(gè)小時(shí)（銅綠假單胞菌，洋蔥伯克霍爾德菌） 。 其它研究則分析了雙手作為微生物“傳播媒介”的角色。

實(shí)驗(yàn)

為此在一家婦產(chǎn)科的哺乳室內(nèi)展開了十項(xiàng)試驗(yàn)，試驗(yàn)時(shí)研究人員將熒光粉放在了一名新生兒身上。

結(jié)果

2個(gè)小時(shí)后，在所有負(fù)責(zé)這名新生兒護(hù)理的護(hù)士手上都檢測出了熒光粉，在不負(fù)責(zé)這名新生兒的護(hù)士（至少有一位）手上也檢測出了熒光粉；另外也在洗手設(shè)備（香皂、一次性紙巾分配器）、甚至在哺乳室以外也發(fā)現(xiàn)了熒光粉。其它一些使用細(xì)菌或病毒的試驗(yàn)也證實(shí)了這一傳播，這表明被傳播的微生物量不僅取決于最初病菌的種類和接種量，也取決于其它各種不同的因素（濕度、表面類型等）。

很多已發(fā)表的文獻(xiàn)已經(jīng)探討了衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)微生物經(jīng)手部傳播的問題。比如在因鮑曼不動(dòng)桿菌引發(fā)的爆發(fā)期間，在患者、醫(yī)護(hù)人員手部和環(huán)境中都發(fā)現(xiàn)了鮑曼不動(dòng)桿菌菌株，這一爆發(fā)直到采取了適當(dāng)措施后才得到了控制。 另一項(xiàng)研究表明，如果護(hù)士用手直接接觸（未消毒或消毒不當(dāng)）過新生兒，則新生兒從其他被金黃色葡萄球菌感染的新生兒身上沾染這一細(xì)菌的幾率更大（未用手接觸的感染率為 12%，而有手部接觸的感染率為 43%）。

相關(guān)研究明確表明，雙手在微生物傳播中可以發(fā)揮直接作用，或通過環(huán)境、儀器等發(fā)揮間接傳播媒介的作用。 最后，還有可能是微生物通過醫(yī)護(hù)人員雙手從一些院外傳染源傳播至患者，比如在一起由粘質(zhì)沙雷氏菌傳播引發(fā)的外科手術(shù)部位感染中，發(fā)現(xiàn)傳染源來自一名女護(hù)士的假指甲—-她的指甲上殘留有其在家里用過的面霜（被粘質(zhì)沙雷氏菌污染） 。

這一項(xiàng)研究又提出，在微生物經(jīng)手部傳播過程中首飾珠寶（特別是戒指和假指甲）所扮演的角色問題。 至于首飾珠寶問題，在所發(fā)表的各類文獻(xiàn)中，我們發(fā)現(xiàn)了一篇有關(guān) 60 名重癥監(jiān)護(hù)室女護(hù)士的研究，多因素分析表明她們所佩戴的首飾是唯一的攜帶革蘭氏陰性桿菌的風(fēng)險(xiǎn)因素；另外還有很多研究表明，在佩戴戒指的皮膚區(qū)域細(xì)菌的數(shù)量明顯增多 。鑒于此，護(hù)理活動(dòng)中手部不應(yīng)佩戴任何首飾。

1847 年，有證據(jù)證明護(hù)理過程中發(fā)生感染和手部衛(wèi)生之間存在聯(lián)系：當(dāng)時(shí)Semmelweis 在一次產(chǎn)褥熱傳染病發(fā)作期間第一次證明，護(hù)理人員使用有消毒作用的產(chǎn)品洗手時(shí)孕產(chǎn)婦的死亡率顯著下降 。?但自從這一歷史性的研究以來，出于倫理道德方面的考慮，醫(yī)院內(nèi)一直禁止開展對比“手部消毒”和“手部不消毒”的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。然而，一些社會(huì)研究表明保持手部衛(wèi)生會(huì)減少感染。 一些觀察性研究（或流行病學(xué)調(diào)查）也證實(shí)： 在沒有進(jìn)行適當(dāng)手部清潔時(shí)會(huì)發(fā)生同護(hù)理相關(guān)的感染，相反，在更嚴(yán)格地執(zhí)行手部衛(wèi)生規(guī)定或加強(qiáng)手部衛(wèi)生消毒措施后會(huì)觀察到同護(hù)理相關(guān)的感染顯著減少（或傳染病停止傳播）。

在近 30 年發(fā)表的研究中，大部分都表明同護(hù)理相關(guān)的感染數(shù)減少；這些研究中有大多是在重癥監(jiān)護(hù)室（包括新生兒科）完成的。 這些研究通常是從整體上來分析同護(hù)理相關(guān)的感染 ，有時(shí)會(huì)專注于一些特定微生物（克雷伯氏桿菌屬、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌）引發(fā)的護(hù)理相關(guān)感染。這些研究強(qiáng)調(diào)了同護(hù)理相關(guān)的感染發(fā)生的多因素性以及增加其它措施的必要性，雖然保持手部衛(wèi)生始終是最重要的預(yù)防措施。

三、如何提高手衛(wèi)生依性？

為了提高手衛(wèi)生依從性，感控專家費(fèi)盡心思，感控產(chǎn)品生產(chǎn)廠家與研發(fā)機(jī)構(gòu)也投入了很多人力物力解決這一問題。要想提高手衛(wèi)生的依從性，要先了解為什么教育了這么多年，手衛(wèi)生依從性依然不高。要找出問題所在，才能更好地解決問題。

1. 醫(yī)院管理層、決策層對手衛(wèi)生不重視，不愿投入人力、物力與財(cái)力。
2. 對手衛(wèi)生認(rèn)識(shí)不足，不能按規(guī)范做好手衛(wèi)生，特別是醫(yī)生。
3. 工作忙未及時(shí)洗手，缺乏手衛(wèi)生的教育培訓(xùn)、相關(guān)制度與規(guī)范，缺乏手衛(wèi)生的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。
4. 手衛(wèi)生配套設(shè)施不足，分配不合理，獲取不易
5. 手衛(wèi)生產(chǎn)品對皮膚損傷大，易致手部干燥、過敏等

對應(yīng)的改進(jìn)措施如下

1、請?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)參加院外學(xué)術(shù)活動(dòng)、請領(lǐng)導(dǎo)主持院內(nèi)學(xué)術(shù)活動(dòng)（建議請外院專家到院內(nèi)交流）、定期給領(lǐng)導(dǎo)最新的學(xué)術(shù)文獻(xiàn)（劃出重點(diǎn)）、做科研（請領(lǐng)導(dǎo)參與）、提供效益分析數(shù)據(jù)（國內(nèi)外）等等

2、舉辦各種學(xué)習(xí)與交流的活動(dòng)，但請不要只是普通的宣教，最好是寓教于樂，比如可以舉辦手衛(wèi)生攝影大賽、書畫比賽、文章比賽、定期給臨床提供各種學(xué)術(shù)文獻(xiàn)等等，特別建議請外科主任親自上臺(tái)講手衛(wèi)生對臨床工作帶來的好處。要讓醫(yī)生感受到感控工作人員不是到臨床找麻煩，而是去為臨床做預(yù)防，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生。

3、制定相關(guān)制度與規(guī)范，重中之重是制度與規(guī)范的落實(shí)。如果不能及時(shí)地、有效地落實(shí)制度與規(guī)范，那么這些制度與規(guī)范則只是一些沒有起到作用的寫在紙上的文字而已。制度與規(guī)范的落實(shí)，宜獎(jiǎng)罰分明，建議先從獎(jiǎng)入手。

4、手衛(wèi)生的配套設(shè)施布局合理，要有足夠的洗手池、洗手液和快速手消毒劑產(chǎn)品，要有方便使用的出液器，位置、高度要便于使用，要設(shè)置在顯眼且合理的位置。根據(jù)不同科室的特點(diǎn)，配備不同的出液器。如條件比較好的手術(shù)室，可以配備可調(diào)高度的自動(dòng)出液座架（易用、耐用、易清潔、美觀）；在走廊可配備具防盜功能的出液架；在普通科室床邊配備結(jié)實(shí)、結(jié)構(gòu)簡單且易清潔出液設(shè)備等等。

5、要備有含酒精的快速手消毒劑，建議同時(shí)備有不含酒精的快速手消毒液。含酒精的快速手消毒劑待干時(shí)間短，但因酒精對皮膚脂質(zhì)的破壞較嚴(yán)重，所以容易致敏。在某些時(shí)候，為了減少這種過敏，醫(yī)務(wù)人員可選用不含酒精的快速手消毒劑。泡沫型的不含酒精的手消毒劑的待干時(shí)間比水劑的不含酒精的手消毒劑的待干時(shí)間要短。

另外要加強(qiáng)保潔人員及患者家屬的手衛(wèi)生。保潔人員肩負(fù)著醫(yī)院各個(gè)病區(qū)及門診的環(huán)境衛(wèi)生清掃和消毒保潔工作，在切斷醫(yī)院感染傳播途徑，控制醫(yī)院感染起著不容忽視的作用。患者及家屬大多洗手依從性差，應(yīng)加強(qiáng)對患者家屬探視管理，定期對患者家屬洗手教育，提高對手部衛(wèi)生觀念的認(rèn)識(shí)，向家屬說明手衛(wèi)生與患者康復(fù)的關(guān)系，使家屬認(rèn)識(shí)到手衛(wèi)生的重要性，并且指導(dǎo)患者家屬探視前規(guī)范洗手或快速手消毒。