摘要

背景

保持環(huán)境清潔是院內(nèi)感染控制的基本方針。我們研究了在MICU實施環(huán)境分區(qū)清潔管理措施是否會使HAI幾率降低。

方法

在2013年8月到12月之間進行了一項為期4個月的前瞻性干預研究， 在國泰綜合醫(yī)院的MICU。我們?yōu)樗星鍧嵢藛T安排了使用一次性四色抹布打掃病人床邊的區(qū)域的隔離環(huán)境清潔管理措施培訓項目。 ?在高度污染的地區(qū)，文書工作區(qū)域和公共區(qū)域。我們采用三磷酸腺苷(ATP)生物發(fā)光法對15個接觸頻率高的表面進行潔凈度評價。然后在基線期、干預期和后期收集MICU中HAI幾率的數(shù)據(jù)。

結果

共獲得120 ATP讀數(shù)。清潔的高接觸表面的總數(shù)量由13%增加到53%，未清潔的高接觸表面的總數(shù)量從47%下降到20%，HAI幾率為：基線期和干預期分別為14.32‰和14.90‰，干預期間HAI幾率沒有下降，但在后期降至9.07‰

背景

采取使用四色一次性抹布進行環(huán)境分離清潔的管理措施有效提高了MICU環(huán)境的清潔度。然而， 在研究期間并沒有發(fā)現(xiàn)HAI的幾率下降?？紤]到要保持手衛(wèi)生的高依從性是很困難的，因此改善環(huán)境清潔是降低HAIS發(fā)病率的重要輔助措施。

關鍵字

環(huán)境分區(qū)清潔管理，一次性抹布，高接觸面，ATP生物發(fā)光測試，院內(nèi)感染。

背景

環(huán)境中的顆粒物可能混雜了人類的皮膚和頭發(fā)，它們是運送灰塵和微生物的工具，使病原微生物在病人床邊的地方定居下來。 包括難辨梭狀芽胞桿菌以及抗藥性病原菌在內(nèi)的這種微粒物質(zhì)在病原微生物的傳播中起著至關重要的作用。

例如 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，耐萬古霉素腸球菌（VRE），耐藥鮑曼不動桿菌。 [1–6]. Amy J.Ray等人證明，接觸受環(huán)境污染的表面可能導致VRE頻繁轉移到戴手套的手上。 受污染的手套可能是VRE傳播的主要來源，因為VRE定植的患者經(jīng)常未被篩查。 [1]. 因此，環(huán)境清潔是減少污染負擔的關鍵。

近年來，環(huán)境清潔的評估方法有幾種, 如需氧菌落計數(shù)，使用紫外線熒光標記，在清潔前在房間放置接觸頻率較高的表面，清潔后可以用紫外線進行檢測，生物發(fā)光三磷酸腺苷(ATP)技術，以及已經(jīng)介紹了的基于基因組和聚合酶鏈反應的技術。然而，雖然有幾項研究[7-11]報告了不同的方法來改善環(huán)境清潔度，以減少醫(yī)院病原體的傳播，但對于潔凈度的基準還沒有達成共識。此外，現(xiàn)在并無標準方法評估環(huán)境清潔及消毒活動的成效。盡管一直在不斷努力優(yōu)化隔離做法和提高手部衛(wèi)生水平, 但是由于醫(yī)院病原體的抗藥性不斷增強，所以感染的流行率不斷上升。 [12].

從2010~2012年間，我院重癥監(jiān)護病房(MICU)醫(yī)護相關感染(HAI)的幾率由10.4‰增加到17.0‰(未公布數(shù)據(jù))。我們試圖通過使用四種顏色的一次性抹布來實現(xiàn)環(huán)境分離清潔管理措施以此來確定是否可以改善環(huán)境清潔度?；谏锇l(fā)光的三磷酸腺苷（ATP）的方式被用來評估清潔的水平。這一策略是為了降低MICU中HAI的幾率而制定的。

方法

我們在2013年8月到12月之間進行了一項為期4個月的前瞻性干預研究， 在國泰綜合醫(yī)院的13張床位的MICU中和臺灣一家擁有超過700張床位的三級護理教學醫(yī)院.。在干預前階段，我們觀察到MICU的清潔人員使用傳統(tǒng)的化學消毒劑（0.05%-0.5%次氯酸鈉溶液）浸泡的可重復使用的抹布清潔房間表面、移動設備、監(jiān)視器表面和床邊欄桿，隔離室是最后清潔的。完成日常的環(huán)境清潔后，抹布要用清潔劑和水以除去剩余的次氯酸鈉，干燥后進行存放。抹布會不定期更換，只有在損壞時才會丟棄。但環(huán)境分區(qū)清潔的措施很少實施，因為要清潔的表面的順序很難記住。清潔人員記不住在哪些空間里使用了哪些抹布進行了終末清潔。目測法也經(jīng)常被用來評估被擦拭表面的清潔度，但該方法僅指示是否可見異物(例如灰塵和土壤)和有機材料(例如血液、分泌物、排泄物和微生物)。

經(jīng)過1個月的干預前階段，我們?yōu)樗斜嵢藛T和相關人員在日常的分離管理措施的實施進行培訓，四種不同顏色的抹布被用于病人床單元，高危污染區(qū)，工作區(qū)和公共區(qū)域的不同的環(huán)境區(qū)域：紅色抹布被用來清潔污染風險很高的地方，如廁所、溶劑室和廢品室；這些抹布每天都被丟棄。 黃色抹布清潔病人床邊的區(qū)域，每次清潔完后都丟棄。綠色抹布用來清潔文書工作區(qū)域，如護理站和會議室。藍色抹布用來清潔公共場所。藍色、綠色抹布每三天就會丟棄一次。對15個接觸頻率較高的表面進行了清潔前后的取樣，并采用ATP生物發(fā)光法對這15個接觸頻率較高的表面的清潔度進行評價，包括 (廁所門把手、床頭、床頭柜、床邊心電圖監(jiān)測儀、床邊流量計、護理站、會議室、程序桌、電話、冰箱和飲水機按鈕)。.事先通知清潔人員在清潔前和清潔后進行ATP測量。ATP生物發(fā)光值<100被定義為PASS(干凈)，>250定義為失敗(不干凈)，101-250定義為警告(需要加強清潔)。

我們收集了三個期間的資料，即基線(2013年5月至2013年8月)、干預(2013年9月至12月)及末期(2014年1月至4月)。另外還測量了MICU的住院時間、住院天數(shù)、急性生理與慢性健康評分（APACHE II）、MICU月占用率和MICU住院時間等變量。 清潔人員繼續(xù)采用分離的環(huán)境清潔管理方法，使用不同顏色的抹布進行日常的環(huán)境清潔和清潔， 并事先通知工作人員在后期清潔前后不進行ATP測量。

醫(yī)院的機構審查委員會批準了這項研究方案。

?統(tǒng)計分析

分類變量采用 χ2統(tǒng)計和方差分析。p值＜0.05被認為具有統(tǒng)計學意義。

結果

在MICU清潔前后共獲得120次ATP讀數(shù)。 ATP讀數(shù)以相對發(fā)光值表示。結果表明：會議室和程序桌在清潔前和清潔后潔凈度無太大變化。(表1). 對于所有的15個接觸頻率較高的表面，清潔后發(fā)光值中位數(shù)相對于清潔前要明顯低于清潔前(即表面更干凈)。 (表1). 在研究期間，清潔的高頻接觸表面總數(shù)從13%增加到53%，而不清凈的高頻接觸表面的總數(shù)從47%下降到20% (Fig. 1).結果表明，使用不同顏色的一次性抹布以及正確的擦拭方法，可提高環(huán)境的清潔度。

 

共研究了635名MICU的住院病人。MICU的平均每月占用率在96%到98.8%之間。平均住院時間為6.1至8.4天?；€期（2013年5月至2013年8月）、干預（2014年9月至12月）和干預后期（2014年1月至4月）期間HAI的發(fā)生率分別為14.32‰、14.90‰和9.07‰。在三次活動中觀測到的HAI發(fā)生率無顯著性差異(p=0.33)(表2)

討論

據(jù)我們所知，醫(yī)院致病菌可能是外來的，也可能存在于病人入院時的內(nèi)生菌群中 [13–16]。 這些病原體中有一小部分是被醫(yī)護人員釋放到環(huán)境中，他們對所建議的手衛(wèi)生的習慣遵從性很低。 Donskey認為，通過減少病人皮膚和環(huán)境表面的病原體數(shù)量，可能會減少轉移到醫(yī)護人員手上的微生物數(shù)量，從而減少病原體從環(huán)境表面?zhèn)鞑サ交颊咂つw上 [12].

一些研究 [5–10, 17]發(fā)現(xiàn)減少環(huán)境污染有助于控制抗生素耐藥菌在醫(yī)院傳播。疾病控制預防中心和院內(nèi)感染控制實踐咨詢委員會就醫(yī)院環(huán)境感染控制提出了許多建議[18]。

表1 ?ATP生物發(fā)光的相對發(fā)光值(下圖)

圖1高頻接觸表面的清潔百分比(下圖)

一些研究[7, 8, 10] 報告了針對清潔人員的教育干預措施的情況。此外，將VRE、艱難梭菌培養(yǎng)均不可見作為清潔消毒有效性的生物評價指標。紫外熒光標記也用于清潔監(jiān)測，所有這些策略都可以改善環(huán)境表面的去污效果。然而，在清潔基準方面并沒有達成共識；應用方法的比較還沒有報告，而聯(lián)合評估技術尚不清楚。

因為大量使用環(huán)境相關研究技術的成本和后勤復雜性阻礙了醫(yī)院使用持續(xù)監(jiān)測日常環(huán)境清潔的方法。我們的研究強調(diào)，要對清潔人員進行關于使用不同顏色的一次性抹布的教育干預。

教育干預可促進有效實施環(huán)境分離清潔管理措施，從而改善環(huán)境表面的去污。我們采用基于生物發(fā)光的ATP方法來檢測清潔前后表面有機物的存在。 ATP測試可立刻提供表面清潔度的反饋，從而揭示了清潔人員在清潔規(guī)程和技術上的不足之處[19–21]。

在護理站沒有看到有效果的清潔度結果 (表 1 、2)。這可能是因為醫(yī)護人員接觸這些高接觸表面的頻率最高。研究結束時，清潔高接觸表面的總數(shù)目增加，顯示清潔人員采用以下方法推行環(huán)境分離清潔管理措施：

表2 實施日常環(huán)境清潔措施后的HAI數(shù)據(jù)(下圖)

用不同顏色的一次性抹布分別進行環(huán)境清潔；這可能比使用可重復使用的抹布獲得更好的環(huán)境清潔效果。 然而，我們并沒有觀察到干預期間HAI幾率下降。因此，只有50%的高頻率接觸表面是潔凈的，不足以減少醫(yī)護人員手上的微生物，因為護理人員的手可以從環(huán)境中傳播微生物。尤其是如果工人對手衛(wèi)生規(guī)定的遵守程度很低的話就會對病人皮膚產(chǎn)生影響。此外，干預期(4個月) 的教育對改善環(huán)境清潔程度的作用來說可能并不是特別長。我們的研究記錄了關于預防感染的一個基本方面的普遍缺陷。我們必須使用客觀的清潔度監(jiān)測系統(tǒng)， 對清潔人員進行教育和行政干預，并向清潔人員提供持續(xù)的績效反饋，以提高環(huán)境清潔水平。

我們的研究有幾個局限性，就是這項研究是基于一個醫(yī)院的一個單位的數(shù)據(jù)，我們并沒有培養(yǎng)多藥耐藥生物VRE、MRSA或艱難梭菌作為標記生物來評價清潔前和清潔后的清潔和消毒活動的效果。確定環(huán)境污染的重要性并證明其在參與醫(yī)療保健環(huán)境下交叉獲取HAI是很困難的。此外，我們并沒有評估加強手衛(wèi)生的依從性和醫(yī)護人員依從性的效果，因為這些因素在減少HAI幾率水平方面可能起著關鍵作用; 這些因素的變化限制了我們研究結果。

雖然我們知道清潔人員對手衛(wèi)生的遵從性可能是減低HAI幾率的最有效方法。 [22–29] 手衛(wèi)生改善的成功需要所有醫(yī)護人員的合作;然而，在工作量大、消毒需求高的情況下，如重癥監(jiān)護病房，要實現(xiàn)手衛(wèi)生高依從性是很困難的。因此，改善環(huán)境清潔是降低HAI幾率的重要輔助措施。 [8].

結論

采用四種顏色的一次性抹布實施環(huán)境分離清潔管理的措施，有效地提高了MICU環(huán)境的清潔度。 然而，在研究期間內(nèi)，HAI幾率并沒有下降?？紤]到保持高依從性的手部衛(wèi)生是很難的，所以改善環(huán)境的清潔是減少HAI發(fā)病率的重要輔助措施。

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